Hablaremos acerca de la gestación de una manera de trabajar con “lo disruptivo”, “la locura”,” lo que no encaja”: el sufrimiento humano; desde nuestro Servicio de Salud Mental y Adicciones del Hospital general “Dr. Ramón Carrillo” de San Martín de Los Andes, Prov. de Neuquén.

Creemos que la incorporación del dispositivo de Grupo de Terapia Psicoanalítica Multifamiliar generó una impronta y un modelo de funcionamiento que modificó nuestra manera de pensar, de trabajar y de sentir.

Ejemplificaremos lo antedicho con una viñeta clínica del abordaje de una familia altamente disfuncional.

Buscando implementar la Ley de Salud Mental y Adicciones vigente en nuestro país y pensando en dispositivos intermedios y alternativos al modelo manicomial, fuimos ideando un dispositivo asistencial de Centro de Día, considerando  como elemento “vertebral” el Grupo de Terapia Psicoanalítica Multifamiliar.

Antes de esto; el paciente grave o hipercomplejo era responsabilidad principal de psiquiatría y las otras disciplinas del servicio quedaban en un segundo plano de intervención.

El espacio se inició a fines del 2016, coordinado por una psicóloga, una psiquiatra, una trabajadora social y una acompañante terapéutica.

En su momento se ofreció que fuera quincenal; el argumento explícito por el cual esto comenzó a funcionar con esta periodicidad fue la percepción de escasez de tiempo y alta demanda asistencial. A partir de lo que se fue generando en el espacio y los cambios en el equipo de coordinación, nos planteamos la posibilidad que el encuentro sea semanal.

De a poco fuimos asumiendo que lo implícito era nuestro propio temor a no poder manejar la “Locura” al otorgarle espacio para que se manifieste.

Finalmente descubrimos en el hacer, el poder contendor y curativo de la vivencia compartida.

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Nuestro Servicio de Salud Mental y Adicciones funciona dentro del Hospital General “Dr. Ramón Carrillo” de San Martín de los Andes, Provincia de Neuquén. Cabe destacar, que no existe en nuestra localidad otro lugar que asista situaciones hipercomplejas de estas problemáticas, ni lugares de internación para  situaciones agudas o crónicas.

Desde abril del año 2016, en consonancia con la Ley de Salud Mental vigente en nuestro país, que plantea la necesidad de implementación de dispositivos asistenciales alternativos a la ideología manicomial, venimos trabajando en el armado y puesta en marcha de un  Centro de Día; dentro del cual el GTMF ocupa un lugar vertebral.

Lo pensamos como un espacio de tratamiento; pero también como un lugar de encuentro facilitador y ordenador de la tarea dentro de un servicio donde la demanda es diversa y compleja. Es una oportunidad para el equipo de acompañar y visualizar los procesos de tratamiento y de intervenir oportunamente cuando la situación lo requiere.

Al no contar con lugar propio para el proyecto, decidimos estratégicamente generar espacios y actividades terapéuticas en el Hospital: taller literario, taller lúdico y de movimiento, caminatas. Establecimos convenios con otras instituciones de la Comunidad; como el taller de música ,que inició su funcionamiento en la Escuela de Música y actualmente funciona en el Hospital,el taller de cine, video y actuación que también funciona en el Hospital, con convenio con el Sedronar y el taller de artes plásticas, que funciona en el Centro de iniciación artística (instituciones dependientes del Estado provincial y nacional),

Empezamos a realizar entrevistas de admisión y psicoterapia individuales, vinculares y familiares, acompañamientos terapéuticos, visitas domiciliarias, grupo terapéutico y GTMF.

Creemos que el transitar y el vivenciar estos dispositivos ha venido siendo por sí mismofuente generadora de salud mental para nuestros usuarios; al mismo tiempo que ha ido gestando una mirada y una manera de trabajar diferente. Se generan espacios de circulación donde la problemática de salud mental puede desplegarse, mostrarse; se puede hablar de ella

perdiendo temores y fantasías apocalípticas. Vamos pudiendo visualizar los procesos terapéuticos individuales y grupales desde una perspectiva interdisciplinaria diversa y enriquecida. Y desde allí ir construyendo y seguir pensando en la constitución de un Centro de Día con bases de trabajo genuinas.

Al día de hoy seguimos en este proceso y contamos con un espacio designado para realizar nuestra tarea. El desafío es habitarlo y hacerlo propio.

Haciendo casi un paralelismo con lo que implica la constitución subjetiva misma: del tránsito experiencial y las vivencias aisladas, a la instauración de un Yo que contiene, ordena y genera identidad.

Venimos realizando experiencias gratificantes en las cuales vemos que tanto los pacientes como sus familias participan de los dispositivos ofrecidos concurriendo y  haciéndolos propios. Esta modalidad de trabajo nos permite observar en pacientes crónicos conocidos la mejoría en su calidad de vida en íntima relación con la posibilidad de generar o regenerar lazos sociales; así como también contar con la capacidad de respuesta asistencial oportuna en situaciones en agudo.

Por eso creemos de suma importancia  que la transformación de los modelos tradicionales en terapia multifamiliar son  una gran posibilidad para poder acompañar a los pacientes y sus familias. Es altamente enriquecedor poder observar que otros que también padecen sufrimiento mental, son los que ayudan y acompañan el proceso por el cual el paciente se encuentra transitando.  Este abordaje rompe con la construcción psiquiátrica tradicional del enfermo como único portador de la enfermedad, y le otorga una participación activa a la familia, partiendo de la base de que la enfermedad mental es producto de una problemática y dinámica familiar.

La perspectiva del psicoanálisis multifamiliar invita a pensar desde una mirada diferente la patología mental, apostando  a la parte más sana de la persona. Apuesta al valor del encuentro con el otro al vivenciar genuino y al diálogo para desarmar las tramas patológicas que han dado lugar al sufrimiento  individual y familiar.

A continuación, compartiremos la experiencia de abordaje terapéutico que venimos realizando con una familia.

Familiograma

Llega al Servicio de Salud Mental  de nuestro Hospital la Sra. Ema, en estado de profunda exaltación y angustia. Se le sugiere concurrir a la guardia por entender que se trataba de una urgencia; pero ante su exigencia, se la escucha.

Relata que su hijo Matías de 30 años con el que convive actualmente, se encontraría en su domicilio rompiendo paredes y objetos en un ataque de furia de manera descontrolada.  Refiere que no sería la primera vez que algo así ocurre y tiene mucho temor de ser agredida o de que Matías se auto agreda. Se le sugiere realizar denuncia policial y pedir intervención de la misma; se intenta contenerla afectivamente.

Vuelve a nueva consulta pautada, y hace referencia a que no hizo la denuncia ya que al regresar a la casa, su hijo se encontraba más calmado y tranquilo:” siempre pasa lo mismo, le agarran estos ataques, y después se encierra”.  Por lo que describe, impresiona un “aislamiento selectivo”; relata que Matías sale de su habitación para ir al baño, para alimentarse, mantiene una relación de noviazgo con María, quien duerme casi todos los días con él en la casa.

Ema se muestra verborrágica; la sensación es que no hay posibilidad de acotarla, de contenerla, todo aporte es desestimado (“eso ya lo sé”; “eso ya me lo dijeron en terapias anteriores”; “eso ya lo intenté y nunca resulto”); describe una casa arrasada por la destrucción de su hijo.

Pactamos  una próxima visita domiciliaria de la trabajadora social frente a la certeza expresada por Ema de la negativa de Matías a asistir a futura entrevista.

Lo que se visualiza en dicha visita es que la vivienda no se encuentra en el estado de destrucción ni mucho menos, descripto por Ema. Matías no sale de su habitación.

En nueva entrevista se confronta a Ema con su percepción de los hechos.

Relata también la situación de su otro hijo, Martín. Desde la adolescencia habría presentado conductas de aislamiento y extrema timidez.

Terminó su escuela secundaria con excelente rendimiento académico. Luego estudió informática en Buenos Aires, no habiendo culminado los estudios. Después de unos meses, consigue trabajo en Uruguay, relacionado con la computación y la pornografía. Pareciera que es ahí, donde presenta su primera descompensación psicótica por lo cual lo trasladan a Buenos Aires, donde es acompañado por la madre. Luego regresa a San Martín de los Andes por un tiempo.

Vuelve a Bs.As luego de unos meses. El padre le habría conseguido un trabajo en una empresa como administrativo. Al poco tiempo, comienza a tener problemas de relación con sus compañeros, es echado y se recluye en su departamento con negatividad e ideaciones suicidas. Es internado.

Ema y Alberto, se encuentran separados desde que Matías tiene 12 y Martín 18 años.

En relación a este hecho, no hay un relato único de lo acontecido, ya que tanto Ema como Alberto aportan versiones diferentes. Ema, refiere que se cansó del consumo crónico de marihuana de Alberto y de su ausencia emocional, planteando la separación.

Alberto, expresa que se cansó de las mentiras de su esposa y de sus reacciones violentas especialmente hacia sus hijos y que fue él quien tomó la decisión de abandonar la casa. Desde ese momento es que tanto Ema como Alberto no se dirigen la palabra, salvo en situaciones críticas de alto riesgo protagonizadas por sus hijos. Esto no significa que puedan enfrentar el problema y llegar a un acuerdo, sino que la modalidad no es el diálogo y el consenso, si no la recriminación, ladepositación en el otro y la denuncia de lo ocurrido. Declarándose ambos incompetentes en relación a modificar en algo o intervenir en algo de “lo que les pasa” a sus hijos. Y este es un círculo vicioso de relación que se repite una y otra vez, asegurando la homeostasis familiar.

A lo largo de los años, los hermanos, conviven intercambiándose con alguno de sus padres dependiendo de los sucesos dramáticos que se van dando entre ellos. Esto genera que siempre terminen enfrentados, protagonizando un conflicto que creemos no es de ellos sino de sus padres.

Como se dijo anteriormente Ema se presenta ante nuestro Servicio de Salud, solicitando ayuda por la situación de crisis por uno de sus hijos y es la que comienza a participar del espacio de Terapia Multifamiliar, lo cual genera movilización en el sistema familiar. Frente a su discurso desesperanzado en donde lo que se instala es la certeza de la impotencia y el drama como único destino posible, vamos instalando la posibilidad de empezar a pensar y de incluir un discurso más esperanzador.

Acerca del Proceso Terapéutico:

Ema, oscila entre el lugar de la denuncia y la depositación en el otro, (“hijo loco”), a implicarse (“que de mí se juega en esta escena que se monta una y otra vez”) y entender que necesita un espacio propio para poder posicionarse desde otra perspectiva. Es derivada a grupo terapéutico, que funciona dentro de nuestro Servicio.

Puede comenzar a hablar de su propia historia: Hija única de un  padre venido de la guerra y dado por muerto por toda su familia en Polonia y una madre con diagnóstico de esquizofrenia. Recuerda que en su infancia la acompañaba a realizarse tratamiento de electroshocks en el hospital y refiere que la misma habría muerto en uno de dichos procedimientos.

Relata acerca de la historia de Alberto: hijo de una familia de tres hermanos. Padre militar; una hermana, militante montonera que habría muerto de muy joven, como consecuencia de “algún tipo de operativo”, que no puede precisar y otro hermano, suicidado y con historia de consumo problemático.

Se logra que Matías concurra a una entrevista, en la misma se muestra con una actitud de desconfianza, no obstante nos sorprende su apertura y disponibilidad, manifestando su preocupación por la salud mental de su madre y de su hermano Martín. En relación a sus conductas de violencia y aislamiento, si bien admite que le implican un alto grado de sufrimiento emocional se niega rotundamente a la posibilidad de una interconsulta con psiquiatría.

Nuestra hipótesis de trabajo se centra en pensar en una dinámica de funcionamiento familiar, en donde se logra la homeostasis a costa de la enfermedad de los dos hijos varones.

Le proponemos a Matías, invitar a Martín a una próxima entrevista y para nuestra sorpresa los dos concurren a la misma.

Realizamos varias entrevistas vinculares en donde fuimos  vivenciando un clima de tensión paranoide, con la sensación de “estar a prueba ante ellos”. Percibiendo entre ellos una relación de gran ambivalencia afectiva y por momentos de gran indiferenciación, (ante la pregunta a uno de ellos responde el otro y viceversa y se enojan mutuamente, en donde se atacan ferozmente de forma verbal, esto último es interpretado por nosotros como un intento desesperado de individuación).

Por momentos fue necesario sentarse entre ambos durante la entrevista, por temor a la agresión física real. Frente a esta intervención lo que surge es la alianza entre ellos y la desestimación de nuestro discurso, haciéndonos vivir contra transferencialmente sentimientos de exclusión e inoperancia (paralelismo entre el discurso paterno, que instala una y otra vez el no poder, el no saber).

Accedimos a este espacio de entrevistas conjuntas, espacio de vivenciar o revivenciar la indiferenciación, pensándolo como un momento necesario para arribar a un segundo espacio de re desarrollo y de intento de individuación: derivación a cada uno a un espacio de  terapia individual.

Previa autorización de ambos, nos contactamos con nuestros dos colegas y acordamos derivación con ellos. Planteamos constituirnos como Equipo visualizando los espacios de GTMF, los vinculares, familiares e individuales como sus diferentes instancias. El pacto reside en una fluída y honesta comunicación, teniendo como regla el respeto recíproco de los diferentes espacios. Ofreciéndonos como un modelo de funcionamiento diferente que del familiar, donde prima preferentemente el dialogo paradojal y enloquecedor. (matriz de tratamiento como espacio real de vivenciar/revivenciar experiencias reparadoras).

Luego de un tiempo transcurrido en el proceso terapéutico y de acompañamiento del Equipo, Matías en el GTMF puede hacerle al padre planteos del orden del reclamo de recibir amor, en relación a vivencias de abandono afectivo. También entra en crisis con su novia, terminando la relación.

Refiere que “son temas que los vengo trabajando en terapia”.  Acepta consulta con psiquiatría y comenzar a tomar medicación porque no puede dormir bien y a veces “no puedo dejar de pensar mal y ponerme violento”…

Martín, a lo largo de su proceso terapéutico va oscilando en su adherencia al tratamiento tanto individual como al grupal.

Tiene momentos de aislamiento y de sentimientos depresivos, cuando siente que no puede sostener en el tiempo proyectos laborales, artísticos y sociales que emprende. Por otro lado cuenta con una gran necesidad de tener su espacio vital y comienza a visualizar la necesidad de lograr la independencia económica. “…el proceso terapéutico propiamente dicho constituye necesariamente en una unidad que consiste en una sucesión de cambios que pueden presentarse o darse en realizaciones variadas pero que tienen una coherencia interna y un sentido progresivo de desarrollo hacia una condición humana de mayor integración de la personalidad y mayor madurez y equilibrio emocional”… (Jorge Badaracco la familia como contexto real de todo proceso terapéutico)

Nos impacta el discurso pesimista de Alejandro, en una sesión de GMTF, en la que Martín no había asistido: “Martín no quiere venir más, dice que no le sirve para nada…al final, todo sigue igual…yo ya no sé qué es lo que tengo que hacer…”

Al que se suma el discurso de Ema: “estoy de acuerdo con Alberto; son años de siempre lo mismo…qué va a ser de ellos cuando nosotros no estemos más?

Desde la coordinación, se plantea la importancia de la instalación de un discurso esperanzador, como cuando un niño empieza a caminar y se pega varios “porrazos”. La importancia de tomar cierta distancia, alzar los brazos y transmitir la sensación de que esta vez “si vas a poder”…

Resulta llamativo que, tras la leve o no tan leve mejoría de los hijos, estos padres instalen un discurso tan pesimista y planteen su cansancio.

Citando a Badaracco: ...”una reacción terapéutica negativa está profundamente influenciada por un familiar que genera en el paciente un intenso sentimiento de culpa por una mejoría. Otras veces una recaída severa puede ser condicionada por una actitud rígida y castradora de un padre o un madre que no tolera el crecimiento de su hijo enfermo. Finalmente, muchas veces después de algún tiempo de tratamiento y precisamente cuando este comienza a ser exitoso, la familia obliga al paciente a interrumpirlo bajo diferentes pretextos. También ocurre a menudo, que la familia corta el tratamiento del paciente cuando se produce una regresión severa que pude estar formando parte inseparable de un proceso terapéutico necesario, bajo la justificación de que el paciente está peor y que el tratamiento debe estar agravándolo y enloqueciéndolo, cuando en realidad se trata más bien de que no toleran el tipo de regresión que el paciente está haciendo y que por otra parte es necesaria para cambia ciertas estructuras de base y poder curarse…”.

Ema viajó recientemente a Polonia. Conoció a la familia de su padre; familia que lo había dado por muerto al migrar a la Argentina durante la guerra. Reconstruyó parte de su historia; encontró piezas de ella que, junto al proceso terapéutico iniciado la ayudaron a entender y vivenciar experiencias del orden del sentirse querible, valiosa y sobre todo de poder ser mirada con amorosidad. En vez de utilizar esta experiencia, que interpretamos como reparación personal como insumo para intentar una manera de vinculación diferente con sus hijos, ella adopta una postura rígida y distante desde lo emocional. Ante nuestras intervenciones y aportes en esta línea ella se muestra refractaria y negativa.

Alberto, en el proceso de su recorrido por el espacio de GTMF y de las entrevistas individuales manifiesta constantemente, la imposibilidad de poder entender el qué hacer frente a lo que le sucede a sus hijos. Se declara incompetente luego de “haberlo intentado todo”. Observamos una gran discordancia entre su tono de voz, su presencia, su mirada cálida y agradable, y el contenido de lo que dice que es peyorativo, despectivo y fatalista en relación a sus hijos.

Martín puede decir en un espacio de Terapia Multifamiliar “mi papá es un misterio, no lo entiendo”. En relación a los logros o mejorías en sus hijos, Alberto los minimiza rápidamente, manifestando que como ya ocurre hace años no perdurarán. Como producto del mismo proceso terapéutico, logramos que ambos acepten comenzar un tratamiento psicoterapéutico individual. Situación que se debió abordar desde el equipo con una gran insistencia ya que el poder realizar estos tratamientos no sólo dependía de la voluntad de Matías y Martín, sino del pago de los mismos por parte del padre o la madre. Hoy en día Alberto es quien los solventa.

El proceso terapéutico individual de los hijos, termina interpelando a este padre y su historia, es aquí donde algo del orden de la angustia en él comenzamos a visualizar. Solicita derivación para iniciar terapia individual complementaria, lo cual al día de la fecha  nunca la efectiviza.

Es un paciente cardiópata, refiere que por esto se toma las cosas con mucha calma. Al mismo tiempo manifiesta que le “ cuesta decir las cosas, y se lo guarda todo”.

A partir de esto es que Matías empieza a hablar de sus crisis de violencia “para afuera”, y se le marca a Alberto su manera de transitar las crisis “para adentro”. Difícil hacerle reclamos/planteos/interpretaciones porque siempre es el “escudo argumental” con el que se “defiende”, de manera implícita o no tanto…

Hoy en día Ema y Alberto participan rigurosamente de la Multi; se miran cuando uno o el otro toma la palabra, se saludan al llegar o al irse. Han concurrido a entrevistas realizadas como pareja de padres.

Martín y Matías concurren intermitentemente a la Multi; sostienen sus espacios de terapia individual.

Matías aceptó realizar entrevista con psiquiatría y comenzar a tomar medicación. No volvió a tener episodios de violencia.

Martín se plantea fuertemente su necesidad de independencia económica y así poder mudarse de la casa paterna.

Aportes vivenciales del Equipo:

Desde que intentamos comenzar con este modelo de abordaje asistencial, vivimos dentro del equipo situaciones de mucho enfrentamiento y resistencias propias y de parte de los colegas. Sintiéndonos cuestionadas con la modalidad de intervención; miradas de desconfianza, planteos teóricos y en más de una oportunidad “percances de último momento” a la hora de concurrir al espacio al que invitábamos a participar con insistencia.

Siendo casi 15 profesionales de distintas disciplinas los que conformamos el sector en el Hospital, fue muy difícil constituirnos como equipo coordinador de nuestra Multi.

Actualmente, lo conformamos dos psicólogas, una trabajadora social, una psiquiatra y un acompañante terapéutico.

Al comenzar a transitar el espacio; la vivencias fueron desde el sentimiento de pánico, de “caída al vacío”, de ganas y fantasías de poder tener el espíritu de nuestros maestros habitándonos y ayudándonos a tener la intervención adecuada en el momento justo; menos agresiva y más amorosa, a tener la claridad y el “despabile”…el miedo a no saber ni poder contener a “la locura”.

El compartir, el estar disponibles, el intercambio de miradas, los sentires y las palabras se fueron instalando y; sorpresivamente, fuimos vivenciando la posibilidad sanadora y reparadora de los vínculos; más allá de los diagnósticos fatalistas y de nuestras propias inseguridades.

Pensamos que quizás pretender “curar” a nuestros usuarios sea muy pretensioso; pero palpitamos juntos la posibilidad de que desplieguen y compartan sus sentires y vivencias. Esto sin duda genera alivio, mejoría y disminución de recaídas. Y en nosotros, equipo tratante, un sentimiento de bienestar y de andar recorriendo un desafío plagado de gratificaciones.

Tres de nosotras rotamos por la Multi de Ditem. Y disfrutamos de su generosidad.

Creemos que fue fundamental esta experiencia vivencial, al poder participar de sus espacios de Multis y sus actividades de Centro de Día. Nos nutrimos  incorporando conocimientos académicos, como así también pudimos sentir y movilizar aspectos propios; “amasando” nuestra propia historia, nuestros vínculos y autorizándonos para utilizar esto como material de trabajo a la hora de armar nuestra propia Multi.

El poder de la vivencia de la rotación nos permitió creer y apostar por esta modalidad de intervención.

Bibliografía

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