Libros

Hoy, 11 de septiembre, se cumplen diez años de la muerte de Jorge García Badaracco, médico psicoanalista creador del Psicoanálisis Multifamiliar. El Centro Ditem quiere, una vez más, resaltar su recuerdo y el recuerdo de su obra. Durante el mes de septiembre saldrá a la venta el libro “Diez años después. Homenaje a Jorge García Badaracco”, compilación a cargo de nuestra directora, María Elisa Mitre junto a Norberto Mascaró y Claudia Tardugno. Junto a ellos escriben: Abel Fainstein, Eva Rotenberg, Eduardo Mandelbaum ,Gabriel Dobner, Gregorio Garfinkel, Hugo Vallejo, Graciela Bar, Alberto Jones, Katherine Walter, Ricardo González, y Rita Omacini, de Argentina;  José Luis López Atienza. Isabel Elustondo Ferre, Esther García de Bustamante, Tania Martín González, de España; Andrea Narracci, Federico Russo, Fiorella Ceppi y Francesca Viola Borgogno, de Italia; Paula Godinho de Portugal y Eva Palleiro de Uruguay.

Queremos también compartir con los lectores un artículo inédito del doctor García Badaracco. El padecimiento humano y la cura psicoanalítico.

El padecimiento físico de origen mental

El padecimiento humano se presenta de múltiples formas y ha sido estudiado desde distintas perspectivas. Es inherente a la condición humana, y está asociado a la enfermedad y a la muerte. Pero en esta oportunidad se trata de referirnos al padecimiento mental o al padecimiento físico de origen mental, con lo cual nos vamos a referir genéricamente al dolor y al sufrimiento psíquico.

El tema del sufrimiento psíquico es central en la vida de los seres humanos, y en lo que podemos llamar ‘el mundo de lo humano’ en general. Los intentos de comprender su origen y su naturaleza han llevado a todo tipo de teorizaciones que, muchas veces, sirven para  poner “distancia emocional”, para preservarse uno mismo del impacto que el sufrimiento ajeno produce en nosotros. En lo que se refiere a la psiquiatría y en particular al psicoanálisis, los temas centrales de estas disciplinas incluyen, por supuesto, al sufrimiento, pero no hacen de este tema el punto de abordaje para la tarea curativa.

En el campo de la psiquiatría la enfermedad mental es caracterizada por los “síntomas”, y en los últimos años, gracias al gran desarrollo de las neurociencias, el enfoque de las enfermedades mentales se centra en el estudio de los mecanismos neuro-fisiológicos de la producción de los síntomas. El DSM IV está armado sobre la base de los “síntomas” que configuran la llamada “enfermedad”, y el ‘sufrimiento’ no es tomado en cuenta como un componente subyacente a toda perturbación mental.

A su vez, el abordaje terapéutico apunta al tratamiento psico-farmacológico “específico” de cada síntoma, sin considerar los mecanismos psíquicos que los producen, entre los cuales el sufrimiento se encuentra, sistemáticamente, como un factor fundamental, aunque no siempre sea fácil ponerlo en evidencia, precisamente por los fuertes ‘mecanismos de neutralización’ que cada sujeto instrumenta para controlar su sufrimiento.

Por su parte, en el psicoanálisis el estudio de las “causas” de la enfermedad y el “abordaje terapéutico” coinciden más estrechamente. Se toma como tema central el “conflicto psíquico”, que condiciona el estado mental, que puede producir síntomas y traer sufrimiento. Pero es común que no se tome en cuenta al sufrimiento como un ‘componente inherente’ del conflicto psíquico —y muchas veces causante del conflicto—, aunque suceda que el conflicto sirva a menudo para “neutralizar” el sufrimiento subyacente.

El psicoanalista se dedica a descubrir, interpretar y elaborar el conflicto; es decir, hacer conciente el conflicto inconciente, para que el síntoma desaparezca. Pero muchas veces la “toma de conciencia” no es suficiente para que el síntoma “desaparezca”, porque el paciente —aunque sin saberlo—, siente que su sufrimiento ‘no es reconocido como él lo necesita’. Suele tener un ‘temor paralizante’ para hablar de lo que siente, porque teme que hablar reactive precisamente el sufrimiento aterrador, que él reconoce vagamente en el origen de la situación traumática. El conflicto puede entonces aparecer como ‘dilemático’, precisamente porque el paciente necesita “mantenerlo”, hasta que el analista reconozca lo genuino de su ‘reclamo de reconocimiento del sufrimiento’ incluido en el conflicto.

La hiper-complejidad de la trama inter-subjetiva

En esta oportunidad pretendo poner de relieve que, tanto en la psiquiatría como en el psicoanálisis, podemos ganar mucho sí centramos nuestra preocupación   en ‘atender de una manera cuidadosa el sufrimiento psíquico manifiesto o subyacente’, y en ‘instrumentar las maneras de aliviarlo’ por medio de un trabajo terapéutico específico, que intervenga en las tramas enfermantes en las que podemos estar atrapados los seres humanos —sin darnos cuenta—, que son las que nos están produciendo un sufrimiento que en gran parte es inconciente, y que suele estar “enmascarado” o neutralizado bajo la forma de síntomas.

Cada vez reconocemos más la hiper-complejidad de los temas que tienen que ver con el alma humana y con el mundo de lo humano, en cuanto que éste se constituye como una ‘trama de interdependencias recíprocas’ de todo tipo, entre seres hiper-complejos ellos mismos. Esta trama se pone en evidencia de diferentes maneras, en los distintos contextos en que podemos estudiar los fenómenos inherentes.

Cuando se trabaja en forma simultánea en psicoanálisis individual y terapia de familia, es posible visualizar más fácilmente que el sufrimiento psíquico es un fenómeno en esencia relacional e inter-subjetivo. Ya sea en el mundo interno o en la realidad exterior, es constante la presencia de un “otro” que hace sufrir. Es el tipo de ‘interdependencia recíproca’ con ese “otro” lo que determina si es fuente de alegría y felicidad, o es causante de amargura, pena o sufrimiento.

De una u otra manera, ese “otro” significativo es generalmente indispensable en la vida emocional del sí-mismo verdadero. Por eso, aunque haga sufrir, la regla es que el sí-mismo no puede desprenderse fácilmente de ese “otro”, con el que se reviven permanentemente las situaciones traumáticas.

En psicoanálisis individual no siempre es fácil visualizar la presencia intra-psíquica del “otro que hace sufrir”. En la dinámica familiar, las formas del diálogo suelen estar inconcientemente “diseñadas” para disfrazar las maneras en que unos hacen sufrir a los otros, y recíprocamente. Esto no es visto así por todos 1os analistas, y es precisamente esta manera de ver las cosas lo que quiero presentar en este trabajo.

Freud tuvo siempre muy en cuenta el sufrimiento psíquico, como podemos leer en muchos de sus escritos, pero la forma en que los psicoanalistas incluyen estos aspectos en su trabajo cotidiano es siempre muy personal, porque, en ese sentido, el maestro no fue muy explícito. En Freud el sufrimiento psíquico estuvo siempre muy ligado a la idea de “trauma”, aunque este concepto es el que parece haber sufrido más avatares a través de su obra. Podemos decir que fue cambiando a través del tiempo la forma de conceptualizar el “trauma”, sobre todo con relación a su creencia inicial de que el trauma estaba relacionado con una seducción sexual real, y luego con el desarrollo de una concepción del trauma más relacionada con fantasías que podían configurar una situación traumática.

Pero todo sucede más bien como si los continuadores de Freud hubieran tomado a veces sus escritos demasiado al pie de la letra, sin comprender que él se ha referido a menudo a aspectos parciales, dando por sentado que el lector iba a hacer por su cuenta la síntesis necesaria para alcanzar una visión de conjunto. De tal manera, la idea del “trauma” como el producto de un aumento de excitación dentro del sistema nervioso, que luego deberá ser descargado por catarsis, es decir por abreacción de la energía estrangulada, es una concepción que siguió siempre vigente a través de su obra, pero que debe ser complementada con otras ideas posteriores, en particular la idea de que las fantasías —es decir, vivencias de recuerdos— juegan un papel muy importante. Además, es sólo después de una re-significación, que el recuerdo y las fantásias pueden devenir en trauma.

Posteriormente, Freud plantea que la efracción e inundación emocional que se observa en las neurosis de guerra, con la fijación al momento del accidente traumático, debe ser integrada en una concepción amplia del trauma psíquico infantil, en el sentido de que en él también existe un factor cuantitativo. Además, las neurosis de guerra que habían llevado a Freud a una revalorización del enfoque económico, se van articulando cada vez más con las neurosis de transferencia, y el trauma que las origina se vuelve más complejo y más semejante al trauma psíquico infantil.

Finalmente, como todos sabemos, reflexiones posteriores lo llevan a introducir la noción de “pulsión de muerte”. Los sueños típicos de las neurosis traumáticas son, dice Freud, un intento de dominar retroactivamente el exceso de estímulo al desarrollar la angustia, que faltó en el momento del trauma, y así evidencian una función del aparato psíquico más “primitiva” que el establecimiento del “principio del placer”. Nace entonces la interpretación de la ‘compulsión a la repetición’ [i] como la expresión de la “pulsión de muerte”.

A pesar del mantenimiento permanente de una concepción económica del trauma —con la elaboración de la segunda tópica y el estudio de las fuentes de la angustia—, Freud desarrolla más el concepto de “situación traumática”. Describe, entonces, toda una serie de situaciones traumáticas presentes en la evolución de cualquier individuo, más allá de las diferentes formas que pue-den adoptar en su historia particular.

La amenaza de castración, el mismo Complejo de Edipo, el destete, la pérdida de las heces, los duelos, el nacimiento de hermanos menores, etc., pueden constituir situaciones traumáticas paradigmátic _~,,casos, la “situación traumática de base” es la situación d esvalimiento” ‘y todas las situaciones traumáticas remiten a ella. En est últ. vera de ver las cosas, el Yo, que ha vivenciado pasivamente el trauma, repite (widerholen) —ahora de manera activa—, una reproducción morígerada de éste, “con la es-peranza de poder guiar de manera autónoma su decurso”. [1]

Una revisión de Freud desde el Psicoanálisis Multifamiliar

Según mi forma de ver las cosas, la mayor parte de las ideas fundamentales de Freud siguen siendo vigentes de alguna manera en la actualidad. Pero, después de haber enriquecido nuestra visión desde una experiencia clínica ampliada, considero necesario revisar algunos conceptos teóricos a la luz de la misma.

Trabajando psicoanalíticamente en el Grupo de Psicoanálisis Multifamiliar, hemos podido observar en forma mucho más directa, constante y sistemática, el sufrimiento subyacente a la patología mental. También hemos podido ayudar mejor a los pacientes y a los familiares en la tarea de producir cambio psíquico en las estructuras que condicionan y entretienen los funcionamientos patológicos y patógenos de la mente.

Porque en este contexto multitudinario, los fenómenos de ‘interdependencias recíprocas’ —que son los que actualizan el sufrimiento psíquico— salen a la luz con más facilidad, ya que el grupo puede ser vivido como un ‘contexto de mayor seguridad psicoemocional’. Es posible que el relato de algunas viñetas clínicas, en forma sintética, sea la mejor manera de hacer conocer lo que quiero trasmitir.

La pareja de Lilia y Eduardo tuvo tres hijas mujeres. Después de los primeros años de matrimonio, bastante buenos, mientras las hijas eran chicas, Lilia empieza a presentar síntomas de enfermedad mental. Oye “voces”, que según ella le dicen cosas horribles, de las que no quiere hablar. Eduardo, a través de todos estos años de enfermedad y de tratamientos de varios tipos, se ha ido armando la convicción de que su mujer está realmente enferma, que no es que ella se haga la enferma, y que él, llevándola a los médicos para hacerla tratar, viene haciendo “todo lo posible” para que ella se cure.

En el grupo presenta su problema diciendo, delante de ella y de todos los demás, que Lilia no habla como una persona normal y que, como está medicada, la convivencia se hace muy penosa para toda la familia, sobre todo para las hijas. Comenta que durante estos últimos diez años les pasó de todo. Pero considera que no puede esperar que Lilia se comporte normalmente, porque “sí tuviera una pierna fracturada, nadie le podría pedir que corra”. De esta manera, se percibe que Eduardo tiene una fuerte tendencia a “concretizar” todo el tema de la enfermedad de Lilia. Por otra parte, los psiquíatras que la han atendido durante todos estos años, se han ocupado solamente de la “enfermedad” de Lilia, sin tomar en cuenta lo que podríamos llamar los ‘aspectos sanos potenciales’.

Lo que más llama la atención a primera pista es que todo sucede “como si” Eduardo no se diera cuenta del sufrimiento que pueden producir sus palabras, en cualquier persona a quien se le hable de la manera en que él le habla a su mujer. En particular, a una persona que, por no estar bien, no se puede defender. Lilia lo escucha como si él estuviera hablando de otra persona y no dice nada con respecto al efecto que le producen sus palabras. El silencio de ambos sobre lo que aparece como evidente para todos los presentes revela una especie de complicidad sospechosa desde el comienzo. Eduardo habla de lo enfermedad de Lilia como de algo concreto y objetivo, y sólo después de muchas sesiones podrá llegar a hablar del temor, la angustia y el sufrimiento que él ha vivido con relación a la enfermedad de su mujer. Lilia guarda silencio al principio pero pronto logro que se atreva a hablar.

Centrando mi intervención en colocar a Lilia al lado mío, le abro un espacio para que pueda expresarse desde ella misma. Le pido que nos hable de sus voces y encuentro la manera de hacerla participar, no a través de la descripción que su marido hace de ella, sino por ella misma. Es suficiente un rato para que ella reconozca que tiene otro mundo propio y secreto del que ella no puede hablar, pero en el que pasan cosas horribles.

Esa fue la primera reunión en la que yo tomé contacto con Eduardo y Lilia. En la reunión siguiente Lilia ha cambiado de actitud y es capaz de hablar de lo penoso que le resulta que en su casa le digan “loca” y que la hagan callar, muy a menudo utilizando palabras que la descalifican permanentemente. No parece tratarse de una maldad ni de una crueldad, pero se hace muy evidente que, aunque tanto Eduardo como las hijas tuvieran motivos para decirle “loca”, esa forma de trato debe estar produciendo un permanente sufrimiento en ella —del que nadie habla—, como sí este aspecto de la situación no existiera. Esto dura ya desde hace diez años durante los cuales Lilia fue tratada sólo con medicación, convalidando los médicos, de esta manera, la convicción de que se trata de una enfermedad en la que el sufrimiento psíquico de Lilia no juega aquí ningún papel.

Recurro entonces a una modalidad de intervención que tiene una especificidad poderosa en estos casos, y, hablando desde el lugar que yo imagino en que Lilia se siente colocada, verbalizo el sufrimiento que ella debe sentir por la forma de maltrato al que puede sentirse sometida, aunque no se dé cuenta todavía del profundo dolor que esto le debe producir. Esto hace que Lilia se sienta empáticamente comprendida y sostenida por mí, de tal manera que a partir de allí y poco a poco, vemos cómo ella se va afianzando en sí misma como nunca lo había hecho antes.

En este caso es necesario aclarar que los tratamientos anteriores no habían logrado, en los últimos diez años, modificar en nada los episodios delirantes a repetición. A partir de este nuevo enfoque, Lilia no tuvo más delirios ni alucinaciones, y después de un año aproximadamente, pudo dejar de tomar medicación anti-psicótica. Lo que tuvo un poderoso efecto terapéutico fue desarmar la `trama de interdependencia sometedora’ que se había instalado entre Lilia y su marido —conjuntamente con las hijas—, que tenían a Lilia paralizada, en una actitud de no poder defenderse ni poder hablar de lo que les estaba pasando, a pesar de que, como se hizo claro más adelante, ella era la que más se daba cuenta de la situación.

En realidad, era ella la que “cuidaba” a su marido y a toda su familia, sometiéndose a esta especie de ‘juego de interdependencias enfermantes’, que hacía que ella tuviera periódicamente episodios de descompensación, con alucinaciones auditivas e ideas delirantes.

Secretamente, ella sufría mucho por esta situación. Durante mucho tiempo no pudo decir nada de este sufrimiento, pero el hecho es que pudo aliviarse sólo después de que yo pudiera hablar abiertamente de esta situación delante de mucha gente, como si esto hubiera hecho posible el cambio espectacular que pudo realizar.

Lilia no volvió a tener alucinaciones. Podemos interpretar que en la nueva dinámica de las relaciones familiares ella no tuvo más “necesidad de fabricarse otro mundo”, para poder colocar en él la violencia familiar disfrazada que estuvo viviendo todos estos años.

Muchas son las interpretaciones que podemos ofrecer sobre este caso, y muchas son también las consideraciones que podríamos hacer sobre el mismo. Pero lo que nos interesa destacar son los hechos del ‘cambio psíquico’, que tuvo lugar al poco tiempo de la participación de esta familia en las reuniones de Grupo de Psicoanálisis Multifamiliar. Este es el fenómeno que querernos describir y demostrar, no sólo por lo contundente de lo que pone en evidencia, sino porque es un tipo de cambio que se produce sistemáticamente, cuando encontramos la manera de que las personas puedan cambiar el tipo de interdependencias que se juegan en la relación entre ellos.

Una de las observaciones que también es útil hacer, es con respecto a las hijas, que vinieron algunas veces al grupo al comienzo y dejaron de venir, aparentemente a partir de la mejoría de Lilia ¿Cómo es posible que la mejoría de la madre no haya traído un cambio más compartido? ¿Cómo es posible que no haya generado más alegría manifiesta? En estos casos hay situaciones que parece que son muy difíciles de reconocer. Todo sucede como sí fuera más doloroso tener que reconocer los aspectos irracionales vengativos que se estuvieron jugando todo el tiempo, que lo doloroso que puede haber sido tener a la madre enferma.

Mucho más podría decirse de la dinámica relacional involucrada en este caso. Pero para esta ocasión lo que nos interesa poner de relieve es el cambio que se pudo obtener, a pesar de las resistencias de diferente tipo que se pusieron en evidencia en todos ellos.

Con respecto al modus operandi, pienso que lo más importante fue haber podido hacer sentir a Lilia que “yo sabía que ella estaba sufriendo mucho sin poder decirlo”, y que encontré la manera de hablar de esto, sin colocar en una situación desagradable a sus familiares, a los que ella ha estado cuidando. Esto se puede lograr ‘verbalizando por Lilia’ lo que ella no puede decir todavía, decirlo en un ‘contexto social ampliado’ —lo que da seguridad—, y seguir apoyando tácitamente la autonomización de Lilia.

Destrabar las redes de interdependencias enfermantes

Otro caso interesante es el de Mabel, quien viene padeciendo alucinaciones e ideas delirantes referidas a la “presencia del diablo” con quien ella mantiene “conversaciones” de diferentes tipos. Aparentemente esto ha hecho que ella se haya aislado en el seno de su familia, y que tenga poca comunicación con sus hermanas y familiares. El retraimiento de Mabel aparece como la consecuencia de que, como ella está “loca”, no está en condiciones de hablar con nadie; pero muy rápidamente se comprueba que su discriminación es anterior, y que si bien Mabel le tiene ahora miedo al diablo, hubo una época en su adolescencia en que le tenía mucho miedo a su padre, por la violencia con la que se manejaba en la casa. Ahora también les tiene temor a sus hermanas, a las que ve como si fueran diablos o representantes del diablo.

Cuando se le propone tratamiento, ella lo acepta con mucha desconfianza, en la medida en que teme encontrarse con que su terapeuta puede ser también una representante del diablo. Sólo poco a poco le va perdiendo el miedo, y es justamente en la medida en que ella puede empezar a confiar en su terapeuta, que empieza a poder pensar por sí misma y a confiar en ella misma.

Lo que estamos relatando forma parte de lo que hubo que hablar para poder ayudarla a destrabar la ‘red de interdependencias enfermantes’ en las que Mabel vivía atrapada. Pero era llamativa la “forma objetívante” en que ella se refería a todas estas situaciones que estaba viviendo, sin poder hablar del sufrimiento que le producía el temor y el pánico que experimentaba permanentemente, con relación a las situaciones traumáticas de todo tipo que vivía en su casa.

Las alucinaciones y las vivencias delirantes eran claramente el producto de las distorsiones perceptivas que se generaban por el “estado de alerta” y de vivencia traumática en que vivía permanentemente, y del que no podía hablar. A medida que se fue sintiendo sostenida por la situación terapéutica, Mabel fue experimentando una gran mejoría, que le permitió descubrir que podía animarse ahora a hacer cosas que nunca hubiera imaginado antes. Recién después de haber alcanzado una mejoría importante, pudo hablar del sufrimiento con que estuvo viviendo todos estos años de enfermedad en que se sentía excluida, marginada, desvalorizada y despreciada por todos.

En este caso, fue muy importante que Mabel se sintiera comprendida `más allá de lo que ella misma decía’. En una sesión de las primeras épocas, le impactó que yo pudiera verbalizar sus temores y sus miedos, de cuando su padre se paseaba con un cuchillo en la cintura, asustando a todo el mundo en la casa, especialmente a la madre que, de esa manera, quedaba anulada como figura protectora para Mabel.

También fue importante que le hiciera saber que yo, identificándome con ella cuando era pequeña, podía imaginar que ella había sufrido mucho no sólo del miedo que le tenía a su padre, sino más todavía de lo que puede representar para una nena “enamorada” de su papá, que éste le pegue una cachetada. No tanto por el dolor físico, sino por el dolor emocional de quedarse sin papá. Luego supe, por una confesión privada, que Mabel me hizo en secreto, que su padre había abusado de ella cuando era adolescente. Esto no fue necesario ventilarlo delante de los demás, porque fue suficiente hablar del dolor que puede sentir una hija al no poder contar, ni con su padre ni con su madre.

Mabel pudo apoyarse en mi comprensión empática. Pudo así ir afirmándose poco a poco en sí misma, y pudo hacerse un lugar en su familia, en particular frente a sus hermanas, lugar que nunca antes había podido tener en su vida. Esto le fue dando una seguridad que tampoco había tenido antes. Pudo comenzar a trabajar y a darse cuenta cada vez más, de que ella era capaz de desempeñarse en tareas que antes nunca había sido capaz siquiera de pensar que podía ser capaz de realizar.

Hipótesis de situaciones posibles de atrapamiento

Otro ejemplo de la importancia de las interdependencias enfermantes es el caso de una muchacha, Silvina, que llegó por primera vez a los Consultorios Externos del Hospital Moyano, y fue invitada a concurrir al Grupo de Psicoanálisis Multifamiliar.

La paciente sostiene que está embarazada sin estarlo. Es traída por sus padres con el diagnóstico de que está delirando, según le han dicho los médicos. En la reunión, la paciente adopta actitudes corporales de “cuidado”, en el sentido de moverse despacio, con el objeto de no dañar al feto que está dentro de su cuerpo. El padre hace señas como queriendo hacer saber que la hija está mal de la cabeza.

En el Grupo, después de un rato en el que la paciente ya ha podido ver cómo la gente puede hablar libremente de sus vivencias, me dirijo a ella diciendo que me imagino que, independientemente de determinar con certeza si ella está embarazada o no, tal vez sea más importante poder pensar que ella está pasando un momento malo en su vida. Continúo diciendo que, afirmando que está embarazada, tal vez quiere hacerle saber a sus padres que tiene fuertes deseos de poder hacer su vida, quizá casarse y tener hijos, y que por alguna razón que desconozco tiene mucho miedo de hablar abiertamente de estos temas y dudas de poder realizar su deseo. Agrego que también pudiera ser que sintiera miedo de algo con relación a sus padres como pareja —pensando que sus padres la necesitan para ellos—, y que en esas condiciones ella puede temer que nunca va a poder llegar a realizar su vida.

Todo lo que digo —sin conocer nada de la vida de esta familia—, tiene el valor de una hipótesis de “situaciones posibles” en las que una persona puede sentirse atrapada. Intuyo que ella debe sentirse “entrampada” en alguna situación, porque utilizar la “fantasía” de estar embarazada, como una “convicción delirante”, tiene que tener su origen en la búsqueda de algo que tenga el poder de asustar y paralizar a los padres, porque ella debe estar muy asustada y paralizada con relación a ellos.

En este caso tampoco se hablaba de sufrimiento, y sin embargo era evidente para cualquiera que esta paciente estaba sufriendo mucho, en particular por la significativa incomprensión de parte de los padres, en el sentido de no estar en condiciones de captar empáticamente las vivencias profundas de la hija, más allá de lo que ella decía.

Es sabido que los hijos necesitan que los padres puedan adivinar algo sobre sus incertidumbres y angustias existenciales, sin tener que esperar que los hijos sean capaces de poder explicar lo que les pasa por sí mismos, que muchas veces ni ellos mismos alcanzan a concientizar.

En pocas sesiones Silvina hizo un cambio espectacular. Sintiéndose comprendida desde un primer momento, pudo establecer rápidamente una ‘interdependencia curativa’ conmigo. Al pedirle que nos hablara de cómo se sentía, dijo que había hecho un cambio de 180grados, y que estaba tranquila y contenta como hacía mucho tiempo que no se sentía. A partir de este cambio, tuvo una rápida evolución muy favorable, que ella misma calificó de mágica. Tal fue la impresión que ella había tenido de su propia evolución.

Las “locuras” sirven para tapar el sufrimiento

Estos son sólo algunos ejemplos en los que la temática que se saca a la luz, es más bien una forma de tapar los verdaderos conflictos, que más que “conflictos” son “situaciones” en que las personas viven ‘atrapadas en vínculos de interdependencias enloquecedoras’ que hacen sufrir mucho. Podemos pensar que estas personas viven situaciones similares a la de una “situación traumática permanente”, que se produce en un ‘vínculo de interdependencia recíproca enfermante’.

El “loco”, el “delirante”, aparenta no sufrir, pero en realidad no sufre, porque organiza su funcionamiento mental para no sufrir, porque no tolera el sufrimiento: ha logrado organizar su mundo delirante y alucinante al margen de su realidad. Las “locuras” son para no sufrir, con ellas el paciente tapa el sufrimiento. O sea, le son “necesarias” para neutralizar el sufrimiento. Pero todo esto se produce a costa de la pérdida de contacto con la realidad.

En algunos casos, todo el funcionamiento mental y la estructura misma de la personalidad se “organizan” para controlar un sufrimiento, pero en estas condiciones la persona queda atrapada, víctima de la “trampa” que constituye la organización que estamos comentando.

Un ejemplo de este “encubrimiento” es Sara, una señora viuda que sufre de angustia y de estados emocionales penosos, referidos permanentemente a lo que les pasa a sus hijos. Si el hijo varón casado está “disgustado” con su mujer, Sara suele quejarse por múltiples motivos que muchas veces el hijo le comenta lo mal que lo pone su mujer con sus constantes reproches y reclamos, y se angustia pensando que su hijo, Jorge, no es feliz. Además, en un momento en que la empresa de la familia no andaba bien, la angustia de Sara fue intensa, viviendo con pánico la posibilidad de que la empresa pudiera quebrar.

También se preocupa mucho, porque una hija menor soltera no parece tener buena suerte para conseguir novio. La pone mal verla sola, sin pareja, y por momentos se desespera imaginándola “sola en el mundo”. Ella también se siente sola, y se queja amargamente de que sus hijos la visitan muy poco. Desde que murió su marido se siente perdida, y está permanentemente referida a los recuerdos de cuando él vivía. Es tan fuerte esa “presencia” en su vida psíquica, que a veces le parece oír su voz en la casa, o lo busca de noche en la cama como si pudiera encontrarlo acostado a su lado.

El hijo, que tuvo que hacerse cargo de los negocios familiares a la muerte de su padre, siente que toda la familia lo ha “cargado” con la responsabilidad de reemplazar al padre, y esto en un momento dado fue vivido por él como una pesada carga que lo agobia excesivamente. Aunque está claro que el padre, siempre muy idealizado por todos, no fue capaz de prever que podía morirse, y no tomó ningún recaudo para el caso que él faltara, todos ahora le exigen a ‘Jorge que tenga éxito en los negocios, para que la familia pueda seguir llevando el nivel de vida similar a cuando el padre vivía.

Con esta descripción trato de recrear el “clima” familiar —que unos y otros mantienen sin saberlo-, y que resulta enfermante para todos, sin que ninguno pueda aparentemente poner coto a tanto desborde emocional, que se produce justamente para “controlar” un sufrimiento subyacente y hacerlo manejable.

El malestar que todos sienten “agudizado”, a raíz de la muerte del padre, fue sin embargo un malestar que ya existía en vida de éste, y que sólo ha tomado consistencia después de su muerte, pero que sigue siendo la reactivación y prolongación del malestar que, aunque negado en gran parte, ya existía cuando el padre estaba vivo.

Cómo hacer tolerable la reactivación del sufrimiento

Todos estos ejemplos pueden ser leídos desde el punto de vista de lo que yo he llamado ‘interdependencias recíprocas patógenas’. Estas juegan un papel muy importante en la vida real de las personas. Tienen una fuerza emocional muy grande, y el poder de determinar conductas y comportamientos con una fuerza irracional que no tienen los conceptos y la racionalidad.

En ese sentido, estas interdependencias funcionan en los niveles inconscientes de la mente, y gatillan el surgimiento de contenidos “cargados emocionalmente”, que son asociaciones surgidas en el inconsciente con la capacidad de reactivar experiencias traumáticas.

Éstas se mantienen en un “inconsciente escindido”, que en psicoanálisis muchas veces es difícil poner de manifiesto. Precisamente por la carga emocional que conllevan, hay una fuerte tendencia en estos pacientes a reprimir o disociar estos complejos, por medio de poderosos mecanismos de defensa para evitar que surja el sufrimiento.

Estos complejos están ligados a situaciones traumáticas, en las que se han vivido situaciones muy dolorosas en ‘vínculos de interdependencia’ con un “otro” que ha hecho sufrir mucho. Ese sufrimiento se reactiva “ahora” por la repetición de la situación traumática, activamente producida por el mismo sujeto, como “forma de control y dominio” de la vivencia dolorosa cargada emocionalmente, que fue vivida como insoportable por la forma pasiva en la que fue vivida.

A través de lo que yo he llamado las ‘identificaciones patógenas’, el sujeto se hace “dueño” de la situación, a la manera en que Freud describe el juego de los niños. [ii] De esta forma, hace tolerable la reactivación del sufrimiento, y es capaz de incorporarlo como una forma de goce, erotízándolo en cierta medida y transformándolo en lo que podemos llamar “masoquismo”.

Estas “configuraciones vinculares” se presentan con mucha fuerza en las relaciones de pareja, en las que con frecuencia se reactivan situaciones traumáticas en las que uno hace sufrir al otro, y este otro hace sufrir al primero, repitiéndose en forma compulsiva ‘interdependencias enloquecedoras recíprocas’, que son capaces de realimentar —durante toda una vida— sufrimientos conocidos, que sirven para “evitar” sufrimientos mayores supuestos, capaces de generar pánico, y que por lo tanto paralizan las posibilidades de cambio psíquico, justamente porque el cambio se vivencia como catastrófico.

Lo dramático es lo que aparece en estas familias como el “sufrimiento permanente”, realimentado por el juego diabólico de la fuerza que tienen las `interdependencias recíprocas’; no sólo porque son inconscientes y es muy difícil hacer tomar conciencia, sino por la fuerza que tiene la tendencia a la `compulsión a la repetición’, que en este caso se ve claramente que está alimentada por los reclamos y reproches que se vehiculizan en los intercambios.

Notas aclaratorias

[1] “De acuerdo con el desarrollo de la serie angustia – peligro – desvalimiento (trauma) podemos resumir: la   situación de peligro es la situación de desvalimiento discernida, recordada, esperada. La angustia es la reacción originaria frente al desvalimiento en el trauma, que más tarde es reproducida como señal de socorro en la situación de peligro. El Yo, que ha vivenciado pasivamente el trauma, repite {wiederholen} ahora de manera activa una reproducción {Reproduktion} morigerada de éste, con la esperanza de poder guiar de manera autónoma su decurso”.

Freud, Sigmund (1926 [1925]): “Inhibición, síntoma y angustia”. En Obras completas, Amo-rrortu Editores, Buenos Aires, 1976, Volumen XX, pág. 156.

[i]                    

Compulsión a la repetición [Wiecierhoiungszwang].

Tornado en forma aislada y únicamente en sentido coloquial, Zwanq tiene un significado dife-rente de “obsesión” y “compulsión”. No remite a los aspectos de fijación, manía y persecución de la palabra [castellana] “obsesión”, ni a una acción irrefrenable e incontroladaque brota en el sujeto y lo lleva a actuar, significado incluido en la palabra “compulsión”. [… pero,] desde el punto de vista lingüístico, las composiciones con Zwang evocan la imagen de un sujeto obligado, contra su voluntad, a actuar o pensar de una determinada forma. Significados del verbo zwingen y del sustantivo Zwang: 1) coacción irresistible provocada por algo que fuerza a cierta acción, acto de compelir, forzar, de obligar. 2) Necesidad. 3) Obligación. 4) Apremio, constreñimiento, inhibición.

Ideas connotadas en expresiones que incluyen el verbo zwingen y el sustantivo Zwang: a) Idea de “acorralar”, de forma tal que el sujeto sólo pueda actuar en una dirección. Compri-mir, hacer pasar a la fuerza. b) Cierta “alteridad” (o exterioridad) de la “fuente que presiona (“alteridad” percibida también como proveniente de un “objeto interno”, “algo que existe en mí y me fuerza a actuar en cierta dirección”). Auto-imponerse algo (practicar sobre sí una co-acción). c) Diferentemente de Drcwg (presión, esfuerzo), que evoca algo que “brota del núcleo del sujeto”, y lleva al individuo a actuar macizamente (ni siquiera deseando contraponerse al Drang), el Zwang implica cierto extrañamiento del “yo con el yo”, resultado de una fuerza a la que el sujeto desearía “resistir”.

Significados e ideas connotadas adicionales, incluidos en las traducciones al castellano, no presentes en Zwang:

Compulsión:

5) “ímpetu” repetido e irrefrenable de practicar cierta acción, como obligado por una fuerza más grande de “origen interna y nuclear”, que irrumpe en el sujeto.

d) Expresiones como “compulsión a…”, que implican una constante repetición de la acción, la cual, por decir así, brota del sujeto, en alemán se aproximan más a Drang (presión), Trieb (pulsión) y Bedürfnis (necesidad). En alemán, este fenómeno no se expresaría coloquialmente como Zwang.

Obsesión:

6) Ideas de carácter persecutorio, manía, estado patológico en que la mente está tomada por una idea fija (que no cesan de ocupar la mente).

e) Una idea obsesiva “ocupa” o “toma”, “domina” al sujeto. Diferente de la Zwangsidee, que describe algo en que el sujeto se ve obligado a pensar. El término castellano enfatiza el aspec-to de “posesión”, así como la “incesante repetición”; la palabra alemana Zwang enfoca el as-pecto de aquello que es desagradable, sufrido, escindido en ese estado de estar siendo “forza-do/obligado” a hacer algo o pensar en algo.

(Ocasionalmente, López Ballesteros utiliza el término “coerción”, connotativamente cercano a Zwang.)

Resumen de las diferencias de significados y connotaciones

Zwang                                Compulsión/obsesión

Significados

1 coacción irresistible                                                   1 —

2 necesidad                                                                   2 —

3 obligación                                                                    3 —

4 constreñimiento, inhibición                        4 —

5 —                                                                                 5 (compulsión) voluntad o ímpetu irrefrenable

6 —                                                                                6 (obsesión) manía, idea fija de persecución

Connotaciones

a arrinconar/comprimir

b foco en la “fuente-causa externa”

c extrañamiento

d —                                                                                d repetición y foco en lo que brota   irresistiblemente en el sujeto

e —                                                                                 e mente tomada por idea fija que no cesa

Al traducirse el término Zwang por “compulsión” u “obsesión”, no se enfatiza el carácter de “fuente-causa externa” y el aspecto de algo que “acosa”, “comprime” y obliga al sujeto a “sa-lir” por una dirección impuesta contra su voluntad. La palabra “compulsión” agrega la con-notación de “impulso irrefrenable”, y la palabra “obsesión” introduce la connotación de ma-nía o idea que “toma” al sujeto.

En Más allá del principio de placer [1920], la expresión “compulsión a la repetición” [Wieder-holungszwang] y la palabra Zwang aisladamente, son utilizadas por Freud ocasionalmente ca-si como sinónimos de Drang (esfuerzo) y Tríe!) (pulsión). Es este texto, el autor parece desear destacar el carácter avasallador e irresistible de la determinación biológica de retorno al esta-do inorgánico (de muerte). Así, hasta cierto punto, el sujeto está condenado a realizar la pul-sión de muerte, más allá de su voluntad. En este contexto, el uso de Zwang se destaca por ser una imposición, o casi un principio fundamental de la naturaleza para que el sujeto repita las acciones pulsionales. El Trieb (pulsión) es inamovible y brota incesantemente, mientras que el Zwang aparece aquí como un fenómeno orgánico y psíquico, expresión de un gran principio biológico, el Wiederholungszwang (la “compulsión a la repetición”).

En Hanns, Luiz Alberto, Diccionario de términos alemanes de Freud, Lumen-Lohlé, Buenos Aires, 2001, págs. 102 a 110. (Nota de H.S.)

[ii]

Freud: sobre “juego de niños” y su relación con “tolerar la reactivación del sufrimiento” “Una tendencia general de nuestro aparato anímico, que puede reconducirse al principio económico del ahorro de gasto, parece exteriorizarse en la pertinacia del aferrarse a las fuentes de placer de que se dispone [el niño], y en la dificultad con que se renuncia a ellas. Al establecerse el principio de realidad, una clase de actividad del pensar se escindió; ella se mantuvo apartada del examen de realidad {Realilatsprüfung} y permaneció sometida únicamente al principio de placer. (Cf. Nota ut infra) Es el fantasear, que empieza ya con el juego de los niños y más tarde, proseguido como sueños diurnos, abandona el apuntalamiento en objetos reales”.

Nota: “Corno una nación cuya riqueza se basara en la explotación de sus recursos naturales, y sin embargo reservase determinado ámbito a fin de que sea dejado en su estado primordial y a salvo de las alteraciones de la cultura (v.g, el Parque Nacional de Yellowstone {en Estados Unidos}).” [Aquí parece hacer su primera presentación la frase “examen de realidad” {Realilatsprüfung). — Véase el análisis de las fantasías en “El creador literario y el fantaseo” (1908e) y en “Las fantasías histéricas y su relación con la bisexualidad” (1908a).]

Freud, Sigmund (1911 b): “Formulaciones sobre los dos principios del acaecer psíquico”. En Obras completas, Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1976, Volumen XII, págs. 226-227.

LAS VOCES DEL SILENCIO describe el funcionamiento de una comunidad terapéutica que aloja a personas que sufren. Con una sólida base teórica, María Elisa Mitre recurre a diversos soportes narrativos para mostrar la práctica clínica, transmitiendo la experiencia con una autenticidad única. Transcripciones de grupos terapéuticos, diarios de pacientes que alcanzaron la curación, situaciones cotidianas de la comunidad, historias y viñetas clínicas son algunas de las formas que toma este material invaluable. Con lenguaje accesible y de lectura ágil, el libro está dirigido a aquellos que estén dispuestos a reflexionar y repensar el límite entre la locura y la salud a través de su propia emoción; no solo psicoanálistas y especialistas, sino también todos aquellos que alguna vez sintieron la necesidad de ser rescatados por la mirada genuina de alguien que puede ver más allá de las apariencias, para descubrir a las personas que se esconden tras un personaje que protege la esencia del sí mismo verdadero.

 

COMENTARIOS DEL LIBRO:

Por Nélida Haedo Gasquet  y Francisco Sánchez Serradilla – Psicólogos clínicos y docentes universitarios (Madrid)

Sumergiéndonos en la lectura de Las voces del silencio, cobra voz la vivencia de nuestra tarea en el ámbito de la psicoterapia.
Al atravesar el síntoma, como se atraviesa la niebla nos adentramos en la profundidad de la historia y allí la parte sana nos acompaña a la pista de apoyo  desde la cual re desarrollamos  lo que permaneció sumergido de la personalidad .
En esta travesía crecemos mutuamente, como señala María Elisa Mitre, haciéndonos mejores personas, aprendiendo que existen los laberintos con salida, que creer en ello es un acto de confianza mutua, un vínculo especular en el que cuidando cada detalle de la terapia, aprendemos también a cuidarnos.
Caen las etiquetas que nos distraen, que nos deshumanizan y poco a poco sin carteles empezamos a vivenciar la esencia del verdadero encuentro, un encuentro que es mucho más que entre dos, es un encuentro de historias y prehistorias emocionales en el que se hacen visibles infinidad de actores sobre el escenario vincular de la terapia.
La mirada profunda nos rescata del anonimato al que nos condena la sanidad tradicional, en el que nos transformamos en recipientes vacíos del psicofármaco que nos convierte en la Voces del Silencio.

Voz nuestra no escuchada, voz de familias no oídas, voz de historias vivientes no vividas … que al hablar resucitan los fragmentos del yo que se enterraron.

En esta misión de rescate habremos de recuperarlos, reanimarlos y a través de lo vincular, vincurar en la terapia: curar a través del vínculo.

Los artículos que se incluyen en esta compilación muestran el desarrollo del pensamiento de Jorge García Badaracco desde la década de los ´60 hasta el fin de sus días. La introducción escrita por él, abarca hasta 1995.
En los primeros trabajos de García Badaracco es notoria la influencia de Melanie Klein, que era el enfoque que preponderaba en aquellos años en la Asociación Psicoanalítica Internacional (IPA) y en todas las asociaciones psicoanalíticas del mundo, tanto en la teoría como en la técnica.
Mi trabajo clínico comenzó en su Comunidad Terapéutica y se desarrolló junto a él en los hospitales públicos y en instituciones privadas. Se me fue haciendo claro que García Badaracco había desarrollado habilidades particulares para entender a los pacientes sin necesidad que ellos le dijeran nada. También se podía percibir que los pacientes se sentían comprendidos por él. Esto ocurría por razones difíciles de describir con palabras. Tenía que ver, más bien, con la mirada, las actitudes y los gestos. Aunque creo que tenía una condición natural, la experiencia adquirida jugaba un papel importante. Puedo decir que, sin duda, era uno de los psiquiatras con mejor manejo clínico de los que han trabajado en la Argentina.
Mis experiencia de tantos años compartiendo estos grupos me ha demostrado que el contexto multifamiliar adecuadamente coordinado produce un fenómeno que sorprende cada vez que sucede: un paciente mental grave puede encontrar las condiciones que necesita para participar con cordura.

 

 

COMENTARIOS DEL LIBRO:

Por Dr. GABRIEL DOBNER (A.P.A.)

Todos nosotros nos formamos en el psicoanálisis, teniendo presente los tres tomos de Freud traducidos por Ballesteros, luego la colección Rueda y finalmente la de Etchevery, constituyeron nuestros textos bíblicos a los cuales volvemos constantemente.

Roazen (historiador del psicoanálisis) en su texto “Hermano animal” es quien con su opinión, ha contribuido a difundir que Freud, rechazaba analizar psicóticos. Esto se comprendía a la luz de los factores teóricos que eran contingentes  a su técnica. Algunos enfermos le gustaban a Freud y otros no, por razones éticas. También negaba el análisis a los canallas; de los cuales decía que no son dignos de nuestros esfuerzos; según consta en una carta dirigida a Eduardo Weiss en 1922.

Pfister mantiene un intercambio epistolar con Freud acerca de un paciente que le recomendara, un americano joven, psicótico.

Herbert Rosenfeld, analizado de Melanie Klein extiende la técnica al abordaje de los estados confusiónales, hipocondrías, estados psicóticos; siendo en los años cincuenta un gran referente de la técnica clásica. También se cuenta, que cuando un paciente tenía un brote psicótico, lo dejaba de atender hasta que las técnicas convulsivantes, o la medicación de la época lo devolvieran a un estado mental apto para su técnica.

El narcisismo y los estados psicóticos parecían marcar los límites técnicos de su abordaje.

En  todos los tratamientos psicoanalíticos de esos tiempos se aplicaba que podemos llamar el síndrome de Procusto.

En la mitología griega, Procusto se traduce como “estirador” también se lo traduce como avasallador o controlador. Procusto tenía una posada donde albergaba a viajeros solitarios. Estos usaban una cama que cuando su cuerpo era más largo, que la cama, procedía a cortarle lo que sobresalía. Si por el contrario  su longitud era de menor, estiraban al cuerpo. El lecho o diván de Procusto por extensión, expresa cuando se fuerzan los hechos para que entren dentro de una teoría y técnica.

Lo anteriormente descrito puede suceder muchas veces con la técnica psicoanalítica cuando se la pretende adaptar  forzadamente, no solamente al tratamiento de las psicosis, sino que muchas veces con las patologías graves que se fueron presentando, en el amplio espectro de la salud mental.

Uno de los puntos de partida de García Badaracco, que lo diferenció de la época, fue el trato que le dio al brote psicótico. Lo interpretó como un pedido de ayuda que necesitaba un continente de sostén adecuado.

También en sus escritos tiene un trato especial el diagnóstico, pronóstico y la  desestigmatización de la enfermedad mental.

Sus trabajos sobre la comunidad terapéutica psicoanalítica, que funciono durante muchos años en la clínica DITEM, le permitió integrar todos los recursos terapéuticos (análisis individual, familiar, farmacológicos, laborterapia, etc.) así como también las vicisitudes y etapas por las que atraviesan  los procesos terapéuticos.

La obra presentada debería formar parte de la formación de todos los psicoanalistas que cursan los seminarios de nuestra institución.

En 1918 Freud creó instituciones, donde se habrían de desempeñar los psicoanalistas, hace una reflexión sobre la cara social del síntoma. Compara las consecuencias de las neurosis con los efectos sociales de la tuberculosis. Describe el riesgo del alcoholismo que acecha a los hombres, las privaciones que la pobreza hace padecer, y el futuro de la delincuencia que la sociedad reserva a muchos de sus jóvenes, pensando a la intervención psicoanalítica como apropiada para estos casos. Expresa su anhelo de que el estado no tardé de comprender la obligación de hacerlo.

Freud, al igual de cómo lo pensara Badaracco, acercan  el tema de la salud mental, al ponerlo en relación al papel del estado, de las instituciones de Salud, el Psicoanálisis y la Demanda social.

Desde entonces en Budapest, Berlín, Londres con la Tavistock y en muchos otros centros se vienen produciendo ofertas psicoanalíticas a la sociedad.

En la actualidad la ley de salud mental 26657 anuncia que para el año 2020 los neuropsiquiátricos deberían dejar de existir, pero son muchos los que plantean, que son pocos los dispositivos clínicos que hay para reemplazarlos.

Desde hace años que se vienen planteando dispositivos intermedios de base comunitaria, como son las casas de medio camino y de convivencia en hostales y en centros de día, así como también la creación y desarrollo de empresas sociales para la post internación, donde los pacientes se pueda reintegrar a la vida laboral y productiva para así lograr su propia subsistencia.

Toda esta cadena de dispositivos intermedios puede ser parte de lo que García Badaracco describe en infinidad de trabajos del texto hoy presentado,  como las etapas de curación concebida como un redesarrollo de recursos yoicos para enfrentar las conflictivas propias del sufrimiento humano.

Los trabajos de nuestro autor dan la posibilidad, que grandes grupos de personas tengan acceso al tratamiento, en  los Grupos de Psicoanálisis Multifamiliar.

Esta convergencia de la salud mental y el Psicoanálisis, permiten ir ensanchando los alcances de la teoría y de la técnica psicoanalítica.

Muchos de nosotros participamos de la elaboración de la escritura de estos libros, que tratan de testimoniar cincuenta años de trabajo asistencial, el seguimiento, evolución y  desarrollo de muchas familias.

María Elisa Mitre fue la discípula que más convivió con la vocación del maestro, de transmitir su experiencia clínica y  su deseo de psicoanalista, que no era sólo un puro amor por el inconsciente, sino que apuntaba a prestar su Ser, al servicio de crear recursos para el desarrollo del verdadero ser autónomo.

Me animó a decir que para María Elisa haber asumido el intenso trabajo de recopilar todos los trabajos de Jorge, ha representado un nuevo proceso terapéutico en su formación de psicoanalista.

Te pido permiso, querida amiga, para conceptualizarlo así: “Partís de lo obvio para ser atrevida y espontánea. Escaneas e imantas lo más escondido del verdadero ser. Generosa en la entrega, no le temes a ser extravagante cuando buscas los tesoros que parecen perdidos en lo más verdadero de nosotros mismos”.

En nombre de JORGE y de todos nosotros, tus colegas, te damos MUCHAS GRACIAS.